금융감독원 금융행정지도(행2026-41003)에 따라 대형 보험사인 현대해상에서 체외충격파 치료에 대한 보험금 심사기준을 대폭 변경했습니다.
대한의사협회의 비급여관리 정책과 금융감독원의 분쟁조정기준을 바탕으로 마련된 이번 변경안은 가입자의 의료비 보상에 직결되므로 핵심 내용을 명확히 숙지하셔야 합니다.
체외충격파 치료가이드 및 횟수 제한 기준
이번 변경사항의 가장 핵심은 치료 횟수와 부위별 한도가 구체적인 숫자로 제한된다는 점입니다.
연간 총 12회 및 부위당 6회 제한
체외충격파 치료의 시행 횟수는 기본적으로 연간 총 12회 이내로 제한되며, 세부적으로는 부위당 6회 및 주 1회 이내로 한도가 정해집니다.
여기서 말하는 연간 기준은 2026년 7월 1일 이후 최초로 체외충격파 치료를 받는 날부터 계산하여 1년을 산정합니다.
명확하게 지정된 치료 대상 질환
보상이 인정되는 치료 대상은 근골격계 특정 질환으로 명확하게 제한됩니다.
대상 질환에는 어깨관절(석회성 건염, 회전근개 건병증), 팔꿈치 관절(외측상과염, 내측상과염), 고관절(대전자 통증 증후군), 슬관절(슬개건염), 발목관절(아킬레스건염), 족부(족저근막염), 척추부(경추·요추부 근막통증증후군) 등이 포함됩니다.
다부위 치료 시 보상 제한 규정
한 번의 내원으로 여러 부위를 동시에 치료받는 환자분들은 보상 범위를 주의하셔야 합니다.
원칙적으로 한 번에 여러 부위를 치료하더라도 1개 부위의 의료비만 보상하는 것을 기준으로 삼고 있습니다.
실손의료보험 심사기준 변경 및 미지급 주의사항
새롭게 바뀐 기준을 초과하여 치료를 진행할 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있어 환자의 자부담이 커질 수 있습니다.
심사기준 초과 시 보험금 미지급
치료일자 기준 2026년 7월 1일 건부터 이번 변경된 심사기준이 전면 적용됩니다.
상기 제시된 횟수 및 대상 기준을 초과하여 치료를 받은 경우에는 실손보험금이 지급되지 않을 수 있으므로 병원 결제 전 잔여 횟수를 반드시 확인해야 합니다.
치료 내용 확인을 위한 진료기록 요청 강화
현대해상은 보상 심사를 엄격히 진행하기 위해 고객에게 치료 내용 확인이 가능한 진료기록 제출을 요청할 수 있습니다.
의사의 객관적인 진단 서류와 치료 경과 기록이 미비할 경우 심사가 지연되거나 거절될 위험이 있습니다.
특수한 사정에 따른 추가검토 프로세스
다수 부위의 복합적 질환 등 환자의 상태가 매우 특수하여 불가피하게 기준을 초과해야 하는 상황이 있을 수 있습니다.
이처럼 특수한 사정이 인정되는 경우에 한해서는 무조건적인 거절이 아닌 추가검토 프로세스가 진행될 수 있습니다.
자주 묻는 질문
Q1. 2026년 7월 1일 이전에 받은 체외충격파 치료 횟수도 연간 12회 한도에 포함되나요?
A1. 포함되지 않습니다. 이번 연간 한도 산정은 2026년 7월 1일 이후 최초로 체외충격파 치료를 시작하는 날을 기준으로 삼아 향후 1년을 계산하므로 상반기 치료 이력은 무관합니다.
Q2. 왼쪽 어깨와 오른쪽 어깨를 모두 치료받으면 각각 6회씩 보상이 가능한가요?
A2. 부위당 6회 이내 기준이 적용되므로 각각 분리하여 한도가 계산될 수 있으나, 동일한 날에 두 부위를 모두 치료할 경우 1개 부위 의료비만 보상되는 원칙이 있어 치료 일정을 다르게 분리하는 등 주의가 필요합니다.
Q3. 의사가 필요하다고 해서 연간 12회를 넘겨 치료를 받으면 무조건 실비 보상을 못 받나요?
A3. 기준 초과 시 원칙적으로는 미지급 대상입니다. 다만 다수 부위의 복합적 질환 등 의학적으로 명백하고 특수한 사정이 증명되는 케이스라면 보험사의 추가검토 절차를 거쳐 예외 인정을 기대해 볼 수 있습니다.
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